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Quelle: Robert- Koch- Institut,
Berlin
Erreger
Legionellen gehören zur Familie der Legionellacea, Genus
Legionella. Es sind im Wasser lebende gramnegative nicht sporenbildende Bakterien, die durch
ein oder mehrere polare oder subpolare Flagellen beweglich sind. Alle Legionellen sind als
potenziell humanpathogen anzusehen (bei entsprechender Exposition können auch Nutztiere
erkranken). Die für Erkrankungen des Menschen bedeutsamste Art ist Legionella pneumophila
(Anteil von etwa 90 %). Sie enthält 14 Serogruppen; die Serogruppen 1, 4, 6 besitzen die
größte Bedeutung. Es existieren insgesamt mehr als 40 Arten mit mehr als 60 Serogruppen.
Vorkommen
Erkrankungen des Menschen treten weltweit sporadisch oder im Rahmen von
Ausbrüchen auf. Sie werden während des ganzen Jahres registriert, jedoch häufiger in den
Sommer- und Herbstmonaten. In Deutschland ist schätzungsweise mit 6.000–10.000
Legionella-Pneumonien pro Jahr zu rechnen; bei etwa 1–5 % der in Krankenhäusern behandelten
Pneumonien wird eine Legionellose diagnostiziert.
Reservoir
Primäres Reservoir ist
das Wasser. Legionellen werden weltweit im Süßwasser, nicht aber im Meerwasser gefunden. Ihr
Vorkommen wird entscheidend von der Wassertemperatur beeinflusst. Ideale Bedingungen für die
Vermehrung der Legionellen bestehen bei Temperaturen zwischen 25 °C und 55 °C (sog.
Risikobereich). Sie können auch in kaltem Wasser vorkommen, sich dort jedoch nicht in
nennenswertem Maße vermehren. Im Wasser vermehren sich Legionellen intrazellulär in Amoeben
und anderen Protozoen. – Ideale Bedingungen für eine Vermehrung von Legionellen bestehen an
mit Wasser benetzten Oberflächen, z. B. in Rohren, Armaturen, Klimaanlagen. Ein erhöhtes
Legionellenrisiko findet man besonders bei älteren und schlecht gewarteten oder auch nur
zeitweilig genutzten Warmwasserleitungen und -behältern.
Infektionsweg
Die im Wasser
vorhandenen Legionellen führen nicht zu einer direkten Gesundheitsgefährdung. Erst die
Aufnahme einer großen Zahl von Erregern in den menschlichen Körper durch Einatmen
bakterienhaltigen Wassers als Aerosol (z. B. beim Duschen, in klimatisierten Räumen oder in
Whirlpools) kann zur Erkrankung führen. Besonders infizierte Amöben sind für die Übertragung
wichtig, da Legionellen ihre Virulenzgene intrazellulär aktivieren. Die Infektion durch
infizierte Amöben erklärt auch das bekannte Dosis-Wirkungs-Paradox beim Auftreten von
Legionellosen (fehlende Infektionen trotz kontaminierter Wassersysteme bzw. Infektion trotz
minimaler Kontamination). Eine Gesundheitsgefährdung durch Trinken von Wasser, in dem sich
Legionellen befinden, besteht bei immunkompetenten Personen nicht. Bei abwehrgeschwächten
Patienten und bei Schluckstörungen (nach Operation im Kopf- und Nackenbereich) ist eine
Übertragung durch Aspiration möglich. Eine Übertragung von Legionellosen wird insbesondere
mit folgenden technischen Systemen in Verbindung gebracht:
•
Warmwasserversorgungen (z. B. in Wohnhäusern, Krankenhäusern, Heimen, Hotels),
•
raumlufttechnische Anlagen (RLT-Anlagen, Klimaanlagen),
• Badebecken, insbesondere
Warmsprudelbecken (Whirlpools),
• sonstige Anlagen, die einen Spray von
Wassertröpfchen erzeugen können (z. B. Hydrotherapie, Dentaleinheiten, bestimmte
Luftbefeuchter im häuslichen Bereich).
Inkubationszeit
- Legionella-Pneumonie
(klassische Legionellose, Legionärskrankheit): 2–10 Tage
- Pontiac-Fieber: 1–2 Tage
Dauer der Ansteckungsfähigkeit
Eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch wurde
nicht nachgewiesen.
Klinische Symptomatik
Eine Erkrankung entwickelt sich bei
Gesunden nach Einbringen hoher Keimzahlen in die Atemwege. Ein großer Anteil der klinisch
Erkrankten weist eine Immundefizienz unterschiedlicher Herkunft auf, z. B. Immunsuppression
bei Organtransplantationen, zytostatische Behandlung von Leukämie oder anderen Malignomen,
Dauereinnahme von Kortikoiden, chronische Krankheiten, Zustand nach chirurgischen
Eingriffen, hohes Lebensalter. Auch Nikotin- und Alkoholabusus können disponierende Faktoren
darstellen. Männer erkranken häufiger. Die Legionellose kann in Form zweier Krankheitsbilder
auftreten: Legionella-Pneumonie (klassische Legionellose) und Pontiac-Fieber.
Die
klassische Legionellose beginnt 2–10 Tage nach der Infektion mit uncharakteristischen
Prodromalerscheinungen wie allgemeinem Unwohlsein, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen,
unproduktivem Reizhusten. Innerhalb weniger Stunden kommt es zu Thoraxschmerzen,
Schüttelfrost, Temperaturanstieg auf 39–40,5 °C, gelegentlich auch Abdominalschmerzen mit
Durchfällen und Erbrechen. Infolge ZNS-Beteiligung kann es zur Benommenheit kommen, die bis
zu schweren Verwirrtheitszuständen führen kann. Die Röntgenuntersuchung des Thorax zeigt
Hinweise für eine Pneumonie mit zunächst fleckiger Infiltration, später mit zunehmender
Verdichtung ganzer Lungenlappen. Die Erkrankung ist in der Regel durch das Auftreten
auffallend schwerer Pneumonieformen gekennzeichnet, bei denen die üblichen Pneumonie-Erreger
nicht nachgewiesen werden. Die Rekonvaleszenz ist meist langwierig, dennoch kommt es in den
meisten Fällen zur völligen Gesundung. In einigen Fällen können nach der Erkrankung eine
eingeschränkte Lungenfunktion oder Lungenfibrosen bestehen. Die Letalität liegt um 15 %, bei
unbehandelten immundefizienten Patienten kann sie bis auf 80 % ansteigen. Das Pontiac-Fieber
ist durch eine kurze Inkubationszeit von 1–2 Tagen und einen leichteren Verlauf
gekennzeichnet. Die Krankheit beginnt mit Kopf-, Glieder-, Thoraxschmerzen, Husten, Fieber,
gelegentlichen Verwirrtheitszuständen. Trotz erheblichen Krankheitsgefühls erholen sich die
Patienten in der Regel innerhalb von 5 Tagen fast vollständig.
Diagnostik
Die
Diagnose sollte durch kulturellen Nachweis der Legionellen auf Spezial-Agar erfolgen. Da
Legionellen noch nie von gesunden Personen isoliert wurden, ist eine positive Kultur immer
beweisend für eine Legionella-Infektion. Beweisend ist auch der Nachweis des
Legionella-Antigens im Urin mittels RIA oder ELISA. Damit werden in der Regel aber nur
Antigene der Serogruppe 1 und gelegentlich einige kreuzreagierende andere Serogruppen
angezeigt. Die Antigenausscheidung setzt bereits nach 24 Stunden ein und persistiert meist
einige Wochen, selten über Monate. Auch ein direkter Erregernachweis aus Sputum und
Trachealsekret mit direkten fluoreszenzserologischen Methoden (DFT) ist möglich. Er besitzt
jedoch nur eine relativ geringe Sensitivität. Eine Sicherung der Diagnose mittels indirekten
Immunfluoreszenztests hat nur retrospektiv einen Wert, da ein beweisender Titeranstieg der
Serumantikörper oft erst in der 6.–8. Krankheitswoche erfolgt. – Der Nachweis von
Legionella-DNA mittels PCR oder anderer Amplifikationstechniken ist möglich, die
Sensitivität und Spezifität dieser Methode kann aber z. Zt. noch nicht exakt bewertet
werden.
Therapie
Kontrollierte Studien zur Wirksamkeit verschiedener Antibiotika
liegen nicht vor. Erythromycin gilt seit der Epidemie in Philadelphia als das Mittel der
Wahl bei der Behandlung der Legionellosen. Bei schweren Fällen wird die zusätzliche Gabe von
Rifampicin empfohlen. Die Dauer der Therapie sollte mindestens 10–12 Tage betragen.
Makrolidantibiotika (Azithromycin, Clarithromycin) und Fluorchinolone (Ciprofloxacin)
besitzen nach neueren In-vitro-Daten und Tierversuchen eine schnellere und bakterizide
Wirkung. Ihr Einsatz wird besonders bei immunsupprimierten Patienten empfohlen.
Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen
Maßnahmen gegen Kontamination von
wasserführenden Systemen
Die Prävention von Legionellosen ist im wesentlichen auf zwei
Wegen möglich:
• Verminderung einer Verkeimung warmwasserführender, aerosolbildender
Systeme,
• Limitierung/Verminderung von Aerosolkontakten.
Gefahren können
prinzipiell von Warmwasserversorgungen mit einer Dauertemperatur im Risikobereich ausgehen.
Hygienische Probleme bereiten in erster Linie große Warmwassersysteme und Systeme mit
ungenügendem Durchfluss (Stagnation). Eine gezielte Prävention erfolgt auf der Basis
sanitärtechnischer Regelungen und Maßnahmen, auf die hier hingewiesen wird:
Bei neu zu
planenden Trinkwassererwärmungs- und Leitungsanlagen gilt zur Vermeidung von
Legionellenkontaminationen die technische Regel DVGW W 551. Das Arbeitsblatt bezieht sich
auf Großanlagen (mit mehr als 3 Litern Warmwasser in den Leitungen bzw. Speichern mit mehr
als 400 Litern). Es wird nicht unterschieden nach den verschiedenen Nutzungsbedingungen z.
B. in Krankenhäusern, Hotels oder anderen öffentlichen Gebäuden. Über die Anforderungen
dieses Arbeitsblattes hinausgehende Forderungen wurden z. B. für Intensivstationen erlassen.
Anlagen gemäß DVGW W 551 dürfen beispielsweise an keiner Stelle im Verteilungssystem
Wassertemperaturen geringer als 55 °C aufweisen.
Hinweise zu Betrieb und ggf. Sanierung
von bereits existierenden Trinkwassererwärmungs- und Leitungsanlagen, die nicht den
Anforderungen von DVGW W 551 entsprechen (beispielsweise mit geringeren Betriebstemperaturen
arbeiten), gibt die technische Regel DVGW W 552. Das Arbeitsblatt enthält Informationen zur
Überwachung von Warmwassersystemen. Diese Überwachung kann nur durch ein
Untersuchungsinstitut mit Zulassung gemäß §§ 19–22 BSeuchG erfolgen. Zur Nachweismethode von
Legionellen aus Trink- und Badebeckenwasser ist eine Empfehlung der Trinkwasserkommission
und der Badewasserkommission des Umweltbundesamtes in Vorbereitung.
Das Arbeitsblatt
DVGW W 552 gibt darüber hinaus auch Hinweise zur möglichen Dekontamination von
Trinkwasserverteilungsanlagen, bei denen ein Legionellenwachstum festgestellt worden ist.
Neben kurzfristig wirksamen Sanierungsverfahren wie der thermischen oder chemischen
Desinfektion wird auch auf den Einsatz von UV-Strahlern und bautechnische Maßnahmen
eingegangen. Alle Sanierungsverfahren müssen zum Abschluss durch hygienisch-
mikrobiologische Untersuchungen auf ihren Erfolg kontrolliert werden.
Zusammengefasst
werden folgende Maßnahmen empfohlen:
- Planung und Betrieb von Neuanlagen gemäß DVGW W
551
- Bei allen anderen Anlagen Vorgehen nach DVGW W 552
• orientierende
Untersuchungen bei Anlagen mit mehr als drei Litern Warmwasser in den Leitungen oder
Speichern mit mehr als 400 Litern Inhalt
• bei festgestellter Kontamination Sanierung
• Kontrolle des Sanierungserfolges (Nachuntersuchungen)
Bei den
raumlufttechnischen Anlagen sollte den offenen Wasserkühlsystemen besondere Beachtung
gewidmet werden, da sie in der Regel Dauertemperaturen um etwa 30 °C aufweisen. Bei
Umluftsprühbefeuchtern ist eine regelmäßige Reinigung und Wartung der Befeuchtungskammern
erforderlich. Außerdem waren diese Systeme bei vielen kontaminierten RLT-Anlagen die Quelle
der Verunreinigung. Daher wird vom Betrieb von Umluftsprühbefeuchtern abgeraten. Als
hygienisch sicher gelten hingegen Systeme mit Dampfbefeuchtung. Wartung und Reinigung von
RLT-Anlagen erfolgen gemäß DIN 1946. Insbesondere bei Reinigungsarbeiten in Wäscherkammern
ist auf geeignete Arbeitsschutzausrüstung des Personals zu achten.
Der Betrieb von
Badebecken inklusive Warmsprudelbecken (Whirlpools) erfolgt gemäß DIN 19643. Danach besteht
bei Becken mit einer Temperatur höher 23 °C, bei denen mit Aerosolbildung zu rechnen ist,
ein Grenzwert für Legionella pneumophila (darf in 1 ml nicht enthalten sein). Die genauen
Vorschriften für die Untersuchung werden in einer Mitteilung der Badewasserkommission des
Umweltbundesamtes erläutert. In der Praxis werden 100 ml des Filtrats vor Desinfektion und
zusätzlich 1 ml des Beckenwassers untersucht. Dabei darf Legionella pneumophila nicht
nachweisbar sein.
Bei Hydrotherapie sowie Wannenbädern mit Aerosolbildung ist zu
beachten, dass die erforderlichen Temperaturen durch Mischen von kaltem und heißem Wasser
erst unmittelbar vor dem Ausfluss durch die Zapfarmatur einzustellen sind. Auch bei
Dentaleinheiten ist das Problem der Verkeimung ebenso wie bei Warmsprudelbecken bereits
länger bekannt. Auch hier sind einwandfreie hygienetechnische Vorkehrungen erforderlich, z.
B. optimale Materialauswahl, Temperatursteuerung, ggf. Zusatz von mikrobiozid wirkenden
geprüften Substanzen. – Bei Geräten im häuslichen Bereich, die ein wässriges Aerosol
erzeugen (z. B. Luftbefeuchter, Inhalatoren) ist ebenfalls eine regelmäßige und gründliche
Reinigung erforderlich. Bei Nichtbenutzung müssen die Geräte trocken sein. (Für die
Zusammenstellung der vorstehenden Hinweise danken wir dem Umweltbundesamt).
Maßnahmen
für Patienten und Kontaktpersonen
Bei ätiologisch ungeklärten Lungenentzündungen im
Erwachsenenalter besteht immer die Möglichkeit einer Legionellose. Bei schweren klinischen
Verläufen ist eine stationäre Behandlung angezeigt. Maßnahmen zur Absonderung der Patienten
sind nicht erforderlich. Auch für Kontaktpersonen sind keine speziellen Maßnahmen
erforderlich. – Bei einer bestätigten Legionellose sollte versucht werden, den Infektionsweg
aufzuklären; dabei ist ein Zeitraum von 2–12 Tagen vor Erkrankungsbeginn zu berücksichtigen.
Maßnahmen bei Ausbrüchen
Bei Ausbrüchen ist es wichtig, die Quelle der
Erregerstreuung schnell zu erkennen und zu eliminieren, um weitere Infektionen zu
verhindern. Bei Verdachts-, Krankheits- oder Todesfällen sollte daher das für den Ort der
vermutlichen Infektion zuständige Gesundheitsamt unverzüglich informiert werden, um
Ermittlungen und Untersuchungen einzuleiten, ggf. sind Maßnahmen gemäß § 10 BSeuchG
erforderlich. – Zur raschen Dekontamination von Wassersystemen können eine Chlorung oder
vorübergehende Erhitzung des Wassers auf über 70 °C eingesetzt werden.
In den letzten
Jahren sind vermehrt reiseassoziierte Legionellose-Erkrankungen bekannt geworden, die
mehrere Teilnehmer einer Reisegruppe betrafen. In diesen Fällen ist es erforderlich, die
ermittelten Einzelheiten zur vermutlichen Quelle der Infektionen über die nationalen
Gesundheitsbehörden an die Gesundheitsbehörden des Reiselandes zu übermitteln.
In Europa
existiert die European Working Group on Legionella Infections (EWGLI). Laboratorien, in
denen Legionellosen im Rahmen eines unklaren Ausbruchs oder mit dem Verdacht auf eine
reiseassoziierte Infektion diagnostiziert werden, werden gebeten, EWGLI direkt zu
informieren und dies auch dem Konsiliarlaboratorium für Legionellen als Partner des
europäischen Systems mitzuteilen. Erfahrungsgemäß konnte das System EWGLI Ausbrüche, die
Reisende aus mehreren Ländern betrafen, aufklären und Gegenmaßnahmen vor Ort bewirken.
Meldepflicht
Eine Meldepflicht besteht nach dem Bundes-Seuchengesetz nicht. In
einigen Bundesländern Deutschlands wurde eine Meldepflicht für den Erkrankungs- und
Todesfall eingeführt. In dem in Vorbereitung befindlichen Infektionsschutzgesetz ist eine
Meldepflicht für den Nachweis einer Legionella-Infektion durch das diagnostizierende Labor
vorgesehen.
Quelle
er Text zu Legionellosen und Legionellen ist im Original abrufbar
vom
Robert- Koch- Institut unter der Adresse:
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